Financement en cas de maladie

Séjour à l’hôpital

Dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins, la caisse-maladie assume les coûts du séjour hospitalier en chambre commune. Pour être remboursé, le traitement doit être reconnu comme efficace, approprié et économique.

 

Clinique de réadaptation

Pour un séjour en clinique de réadaptation, il faut obtenir une garantie de paiement de la caisse-maladie. Le médecin traitant doit rédiger un rapport attestant la nécessité du traitement. Ce rapport est contrôlé par le médecin-conseil de la caisse-maladie.

 

Physiothérapie, ergothérapie et logopédie

La caisse-maladie doit prendre en charge les thérapies prescrites par un médecin et effectuées par des thérapeutes diplômés. Le nombre d’heures de thérapie est limité.

 

Soins à domicile

Les caisses-maladie doivent rembourser les prestations de soins à domicile lorsqu’elles sont prescrites par un médecin. En règle générale, la prescription médicale est limitée dans le temps, mais peut être renouvelée. Depuis 2011, les assurés doivent, selon les cantons, prendre à leur charge une partie des coûts, en plus de la franchise et de la quote-part.  

 

Obligation de poursuivre le versement du salaire en cas de maladie

L’obligation de continuer à verser le salaire en vertu du Code des obligations (CO) est limitée dans le temps. L’employeur peut contracter une assurance perte de gain permettant de verser des indemnités journalières plus longtemps à l’employé, mais il n’est pas obligé de le faire. En outre, chaque contrat d’assurance comporte des conditions individuelles. En général, le versement de 80% du salaire est prévu pendant 720 jours, mais les délais d’attente sont fréquents. En l’absence d’assurance indemnité journalière de maladie, il est possible de faire une demande d’aide sociale auprès de la commune si les revenus de la personne concernée sont inférieurs au minimum vital et qu’elle ne possède pas de fortune.

Que faire quand la caisse-maladie n'accorde pas de garantie de paiement ?

Avant d’entrer dans une clinique de réadaptation ou de commencer une thérapie en ambulatoire, assurez-vous d’avoir une garantie de paiement de votre caisse-maladie. Si celle-ci refuse de prendre en charge un traitement, vous avez différentes possibilités : essayez tout d’abord de vous mettre d’accord avec la caisse-maladie. Si vous n’y parvenez pas, adressez-vous à l’Office de médiation de l’assurance-maladie. Ce service offre gratuitement sa médiation. Vous aurez besoin de lui fournir des documents, tels que police d’assurance, garantie ou refus de paiement. Un ombudsman n’est pas un avocat, mais il peut dans bien des cas éviter aux assurés de devoir recourir à la justice. Il se penchera sur votre demande et vous conseillera sur la marche à suivre.