Formulaire d'inscription

Online-Anmeldung Agenda neu Franz

Titre

Date

Civilité*

Prénom*

Nom*

Rue / n°*

NPA / lieu*

E-mail*

Téléphone*

Je suis*

Laquelle ou lesquelles de ces déclarations correspond/-ent à votre situation?*

Je voudrais pouvoir m’allonger pendant les pauses

Je viens avec un-e accompagnant-e qui m’assiste

Je viens en fauteuil roulant propulsé à la main

Je viens en fauteuil roulant électrique

Rien de cela ne s'applique

Avez-vous besoin de prestations d’assistance non-médicales? Si oui, lesquelles?*

Êtes-vous membre d'une association régionale ?

Oui

Non

Non mais je souhaite devenir membre

Je ne sais pas

Si oui, de quelle association êtes-vous membres ?

Je souhaite m’abonner aux newsletters suivantes:

Newsletter de FRAGILE Suisse (environ 1x/mois)

Newsletter cours pour personnes touchées par une lésion cérébrale et proches (4x/année)

Newsletter pour les professionnel·le·s (4x/année)

Votre message

Protection des données*

J’ai lu la déclaration sur la protection des données et j’accepte que mes données soient enregistrées, utilisées et traitées comme indiqué. (Vous pouvez annuler cette autorisation à tout moment.)