Questionnaire pour les personnes cérébrolésées

Vos indications nous aident à vous conseiller de manière appropriée. Nous les traitons de manière confidentielle. Les champs munis d’un astérisque (*) sont des champs obligatoires qui doivent être remplis.

Fragebogen Betroffene Franz

Quelle est la cause de votre lésion cérébrale?*

Quand a eu lieu votre lésion cérébrale?*

Dans quel canton habitez-vous?

Bénéficiez-vous actuellement de prestations de l’AI ou de l’AVS?*

Avez-vous bénéficié de prestations de l’AI ces dix dernières années?*

Votre question*

Civilité

Prénom

Nom

Comment notre conseiller/ère doit-il/elle vous contacter s’il ou elle à des questions à vous poser?*

E-mail

Téléphone

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