Questionnaire pour les proches

Vos indications nous aident à vous conseiller de manière appropriée. Nous les traitons de manière confidentielle. Les champs munis d’un astérisque (*) sont des champs obligatoires qui doivent être remplis.

Fragebogen Angehörige Franz

Quelle est la cause de la lésion cérébrale de la personne concernée?*

Quand la lésion cérébrale a-t-elle eu lieu?*

Dans quel canton habite la personne concernée?

La personne concernée bénéficie-t-elle actuellement de prestations de l’AI ou de l’AVS?*

La personne concernée a-t-elle bénéficié de prestations de l’AI ces dix dernières années?*

Votre question*

Civilité

Prénom

Nom

Comment notre conseiller/ière doit-il/elle vous contacter s’il ou elle a besoin d’un complément d’information?*

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